1. Qu'est-ce que le système SESAM-Vitale ?
SESAM-Vitale est le système qui permet d'envoyer vos factures à l'Assurance Maladie par voie électronique. Il repose sur trois éléments : la carte Vitale du patient, votre carte CPS et un logiciel agréé.
1.1 À quoi sert SESAM-Vitale ?
SESAM-Vitale est l'acronyme de Système Électronique de Saisie de l'Assurance Maladie — Vitale. Déployé progressivement à partir de 1998, il constitue l'infrastructure technique permettant la dématérialisation des échanges de facturation entre les professionnels de santé (et prestataires) et l'Assurance Maladie.
Le système repose sur trois composants principaux :
- La carte Vitale du patient, portant son identité et ses droits AMO
- La carte CPS du prestataire, servant de signature électronique
- Le logiciel agréé SESAM-Vitale, qui structure et transmet les FSE
Source : GIE SESAM-Vitale — spécifications techniques et présentation du système (sesam-vitale.fr)
1.2 Qui gère le système et agrée les logiciels ?
Le système est géré par le GIE SESAM-Vitale, un groupement d'intérêt économique réunissant les régimes d'assurance maladie obligatoire (CNAM, MSA…) et les fédérations de complémentaires santé (FNMF, France Assureurs, CTIP). Il est responsable des spécifications techniques et de l'évolution des protocoles. L'agrément des logiciels est quant à lui délivré par le CNDA (Centre National de Dépôt et d'Agrément), service de la CNAM (cnda.ameli.fr).
Pour être utilisé, tout logiciel de facturation médicale doit avoir obtenu cet agrément. C'est le cas de WinOrtho, certifié SESAM-Vitale 1.40.14 addendum 8.
1.3 Que contient la carte Vitale ?
La carte Vitale contient des informations essentielles pour la facturation :
- L'identité de l'assuré et des ayants droit rattachés
- Le numéro de sécurité sociale (NIR)
- Les informations sur l'organisme d'Assurance Maladie de rattachement
- La date d'ouverture des droits
Point d'attention : La carte Vitale ne contient pas les informations sur la mutuelle complémentaire (AMC).
2. Qu'est-ce qu'une Feuille de Soins Électronique (FSE) ?
La FSE est la version numérique de la feuille de soins papier. Signée avec votre carte CPS, elle sert de justificatif de facturation auprès de l'Assurance Maladie.
2.1 Quelle est la valeur juridique d'une FSE ?
La Feuille de Soins Électronique (FSE) est l'équivalent dématérialisé de la feuille de soins papier. Elle constitue la pièce justificative de facturation transmise à l'Assurance Maladie pour obtenir le remboursement de la part AMO.
Elle est signée électroniquement par le professionnel via sa CPS, ce qui lui confère une valeur juridique équivalente à une signature manuscrite.
Base légale : Article L. 161-35 du Code de la sécurité sociale — obligation de télétransmission pour les professionnels de santé et les prestataires agréés. Source : Légifrance
2.2 Que contient une FSE en orthopédie ?
En orthopédie, une FSE contient notamment :
- L'identité du patient (issue de la lecture de la carte Vitale)
- L'identification du prestataire (numéro AM, numéro RPPS le cas échéant)
- La date de délivrance du dispositif médical
- Le ou les codes LPP correspondant aux dispositifs délivrés
- Le tarif de responsabilité (base de remboursement inscrite à la LPP)
- Le montant facturé et le montant pris en charge par l'AMO
- Les informations sur l'éventuel tiers payant AMO
LPP : La Liste des Produits et Prestations est définie à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale. Seuls les dispositifs inscrits sur la LPP sont remboursables par l'Assurance Maladie.
3. Quel est le rôle de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ?
L'AMO, c'est le régime de base de la Sécurité sociale. C'est elle qui rembourse en premier, sur la base du tarif LPP du dispositif délivré.
3.1 Qu'est-ce que l'AMO ?
L'AMO désigne le régime de base de sécurité sociale, géré principalement par la CNAM (régime général), la MSA (agriculteurs) et diverses caisses pour les régimes spéciaux. Elle intervient en premier dans le remboursement des dispositifs médicaux.
3.2 Combien l'AMO rembourse-t-elle ?
Le remboursement est calculé sur la base du tarif de responsabilité LPP. Ce taux varie selon la situation du patient :
| Situation du patient | Taux AMO habituel |
|---|---|
| Assuré ordinaire (hors ALD) | 60 % du tarif LPP |
| Régime local Alsace-Moselle | 90 % du tarif LPP |
| Affection de Longue Durée (ALD) — actes en lien | 100 % du tarif LPP |
| Invalidité, maternité (selon cas) | 100 % du tarif LPP |
| Grand appareillage (prothèses) | 100 % du tarif LPP |
| Accident du Travail / Maladie Professionnelle (AT/MP) | Jusqu'à 150 % du tarif LPP dans certains cas |
| Bénéficiaire de la C2S (ex-CMU-C) | 100 % du tarif LPP |
Important : Le tarif de responsabilité LPP peut être inférieur au prix réel du dispositif. La différence éventuelle (dépassement) reste à la charge du patient ou de sa mutuelle complémentaire. Source : ameli.fr
3.3 Comment se déroule le remboursement ?
Une fois la FSE transmise, le circuit de remboursement se déroule comme suit :
En cas de rejet, le prestataire doit analyser le motif (droit expiré, code LPP incorrect, entente préalable manquante…) et refacturer avant de la retransmettre.
4. Quel est le rôle des complémentaires santé (AMC) ?
La complémentaire du patient (mutuelle, assurance) intervient après l'AMO pour couvrir tout ou partie de ce qui reste à sa charge. Le niveau de prise en charge dépend de son contrat.
4.1 Qu'est-ce que l'AMC ?
L'AMC désigne les organismes prenant en charge tout ou partie du reste à charge après remboursement AMO : mutuelles, assurances et organismes de prévoyance. Leur intervention est régie par le contrat souscrit par le patient.
4.2 Que rembourse la complémentaire ?
La prise en charge AMC peut couvrir deux types de montants :
- Le ticket modérateur : fraction non remboursée par l'AMO sur la base du tarif LPP (ex : 40 % pour un assuré ordinaire)
- Le dépassement éventuel entre le prix réel du dispositif et le tarif LPP
Le niveau de prise en charge varie considérablement d'un contrat à l'autre. Certaines mutuelles remboursent intégralement le dépassement sur les orthèses ou prothèses, d'autres ne couvrent que le ticket modérateur.
4.3 Comment fonctionne le tiers payant AMC ?
En cas de tiers payant AMC, le prestataire avance les frais pour le compte du patient et facture directement la mutuelle. Ce mécanisme présente deux conditions :
- Le prestataire doit être conventionné avec la mutuelle
- Le logiciel doit être compatible avec la transmission aux organismes complémentaires (flux DRE)
- SESAM-Vitale repose sur trois éléments : la carte Vitale du patient, votre carte CPS et un logiciel agréé par le CNDA.
- La FSE est la feuille de soins dématérialisée : signée avec la CPS, elle a la même valeur qu'une signature manuscrite.
- Seuls les dispositifs inscrits à la LPP sont remboursables, sur la base du tarif de responsabilité.
- Le taux AMO habituel est de 60 % pour un assuré ordinaire, et jusqu'à 100 % en ALD, grand appareillage ou C2S.
- La carte Vitale ne contient pas les informations de la mutuelle : la part AMC se gère par des flux distincts.
- Le tiers payant AMC suppose d'être conventionné avec la mutuelle et d'avoir un logiciel gérant les flux DRE.